看護師 過去問
第114回（2025年2月）
問103 (午前 問103)

○
ラクナ梗塞の最大の原因は高血圧で、再発予防のためにも血圧管理は非常に重要です。
発症初期の急性期では、血流維持のため過度の降圧は避けます。

Ａさんは53歳で高血圧と診断されており、救急搬送時の血圧も210/88㎜Hgと非常に高値です。
「入院２日目で全身状態が落ち着いてきた」とありますが、血圧はおそらくやや高めでコントロールされていること、離床する負荷で血圧が上昇したり、逆に起立性低血圧を起こす可能性もあります。
また血栓溶解療法後は脳出血を起こすリスクが高いため、高血圧のＡさんの離床開始時には血圧の変動に気を付けなければいけません。
離床時に血圧をモニタリングすることは最優先事項です。
 

✕
ラクナ梗塞では「まだら認知症」という認知機能の低下が認められます。
まだら認知症は記憶力は低下しても判断力や理解力は比較的維持され、その程度にばらつきがあることが特徴です。同時に言語障害や麻痺などの身体症状も起こることが多いとされています。
まだら認知症の症状の中には見当識障害も含まれますが、常にそのような症状がないか観察しておく必要があり、「離床時の観察」としての優先度は低いと考えます。

✕
Ａさんは右上下肢麻痺があり、しびれと脱力感を認めています。
下肢の知覚障害も当然起こりうることで、歩行訓練などを行うときは知覚鈍麻があると転倒リスクが高くなるため、観察は必要です。
しかし離床開始時の観察項目として血圧よりも優先順位は高くありません。

✕
ラクナ梗塞は夜間睡眠中に発生することが多い疾患です。
睡眠中は血圧が低下するため、脳の細い血管への血流が不足し梗塞のリスクを高めます。
睡眠時無呼吸症候群との関連性も指摘されており、ラクナ梗塞の予防や再発防止には睡眠状況の把握と改善は必要ですが、離床時の観察項目としての優先順位は高くありません。

正しい解答です

Aさんは、左中大脳動脈領域のラクナ梗塞と診断され、

血栓溶解療法を受けています。

血栓溶解療法後は、血圧上昇による脳出血のリスクがあり、

血圧管理が重要です。

誤った解答です。

入院による環境の変化などから、

せん妄症状を引き起こすリスクがあるため、

見当識障害の有無を評価することは必要ですが、

離床開始時期の観察項目としては、

優先度が低くなります。

誤った解答です。

Aさんは、右上下肢麻痺を認めているため、

下肢の知覚障害を確認することは、

離床や歩行訓練に必要な情報ですが、

離床開始時期の観察項目としては、

優先度が低くなります。

誤った解答です。

離床を進めるにあたり、覚醒状態を観察し、

夜間の睡眠状態を把握することは大切ですが、

離床開始時期の観察項目としては、

優先度が低くなります。